超出“医保费用标准”条款的效力认定及举证责任分配?

发布时间:2017-04-16 03:28:03

 

超出“医保费用标准”条款的效力认定及举证责任分配?

河北傲宇律师事务所

2013年11月11日,李义(化名)驾驶冀J***车与张三驾驶的京Q***车发生碰撞,造成双方车辆损坏及张三及其车上人员李四受伤的交通事故,该事故经某交警大队认定,李义负事故的全部责任,张三、李四无责。张三因事故先后两次住院,共计花费医疗费187900元,共计住院280天,经鉴定构成8级伤残。因李义驾驶的车辆在****保险公司投保较强险和第三者责任保险100万元及不计免赔。所以张三将李义与保险公司一同告上法庭,要求其赔偿医疗费等各项损失共计59万元。

案件审理过程中,保险公司就张三的医疗费的合理性及超医保费用等事项申请鉴定,经鉴定,不合理及非治伤必需费用计2200元,超出国家基本医疗保险范围费用计102000元(其中无不合理费用)。

此案法院认定在审理过程中,被保险人已认可保险公司就保险免责条款进行了明确说明,而商业三者险合同中关于保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额的约定是仅对医疗费用的理赔范围进行了限制,是保险人对承保风险范围的具体界定,不属于无效免责条款,只要保险人依法履行了明确说明义务,该条款即对合同双方产生约束力。据此法院依法驳回原告关于医疗费超医保范围的费用的诉请。

然而相同的案子另一方当事人李四起诉至法院要求保险公司承担医疗费等损失,保险公司辩称应当扣除20%的非医保用药,并没有提供证据。法院以保险公司就李四医疗费用中所包含医保标准范围之外的费用的具体明细及数额均未能提供证据证明,故对保险公司提出的应当扣除医保范围之外的医疗费的主张不予支持。

从以上两个案例可以看出医保标准条款并非免责条款,但是主张一方必须提供证据加以证明方能得到法院的支持。从实际判例来看各地法院对于该条款有不同的认定。

但是随着保险法司法解释三的颁布,对该条款有了相对统一的认识。该解释第十九条规定:保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人指出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。

该解释采用的表述是医疗费用标准,而不是医疗费用范围。对于基本医保范围之外的医疗项目或者用药,医保范围内有同种或者同功能替代药品的,保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。

因此,保险公司对于医保条款应当承担程序上的明确说明义务还要提供具体超出标准部分的举证责任。